Al Comune di
								Ponte di Piave
								Piazza Garibaldi 1
								31047 Ponte di Piave

Oggetto: offerta per sponsorizzazione

___ l____ sottoscritt__ ___________________________ nato a ____________________

il _____________         in qualità di titolare/legale rappresentante della ditta:

________________________________________________________________________

 con sede in ___________________________via _________________________n. _____

P.I. _____________________________                        C.F. ________________________

(tel. _______________   fax ____________ mail __________________________ ______)

Visto l’avviso del Comune di Ponte di Piave del __________ prot. ______ concernente la sponsorizzazione di

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OFFRE

   	un contributo di €. ____________________________________________oltre IVA;

   	beni, servizi od interventi (specificare)____________________________________
	
	__________________________________________________________________

__ l __   sottoscritt__     accetta tutte le condizioni indicate nell’avviso del Comune e dichiara sotto la propria personale responsabilità:

a.	di avere in generale la capacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione;
b.	l'inesistenza di impedimenti derivanti dal fatto di essere sottoposto a misure cautelari antimafia; 
c.	nel caso l’offerta sia fatta da un’impresa, l'inesistenza di procedure concorsuali o fallimentari; 
d.	la non appartenenza ad organizzazioni di natura politica, sindacale, filosofica o religiosa.

(Nel caso l’offerta sia fatta da una persona giuridica, il legale rappresentante deve presentare l’autocertificazione riferita a sé stesso e a tutti gli altri soggetti muniti del potere di rappresentanza)

Nel caso l’offerta sia fatta da un ente pubblico, deve essere allegata un’autocertificazione, firmata dal proponente, che dichiari: 

a.	il nominativo del legale rappresentante o dei legali rappresentanti; 
b.	la non appartenenza ad organizzazioni di natura politica, sindacale, filosofica, religiosa.

_____________________ lì ______________

									   Firma

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Allegati: 
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(Art. 13 del D.Lgs 30 giugno 2003 n. 196)

I dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente per le finalità previste dal bando stesso. 
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I dati saranno trattati in conformità alle norme vigenti, dagli addetti agli uffici comunali e coinvolti nella attività di cui al presente bando. 
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Per presa visione:

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